Alur Pembayaran Klaim Rumah Sakit oleh BPJS Kesehatan, Simak Urutannya!

Jakarta –

Rumah sakit sebagai fasilitas kesehatan dapat mengajukan permintaan pembayaran (klaim) biaya pelayanan kesehatan kepada penyelenggara asuransi kesehatan atau BPJS Kesehatan. Hal ini berdasarkan perawatan yang telah diberikan kepada pasien.

Berikut alur pembayaran klaim rumah sakit oleh BPJS Kesehatan.

Alur Pembayaran Klaim RS oleh BPJS Kesehatan

Berdasarkan informasi resmi dari pihak BPJS Kesehatan, ini urutan pembayaran klaim rumah sakit dari BPJS Kesehatan.

• Peserta BPJS Kesehatan Berobat
  Pasien berobat dapat berobat ke rumah sakit tanpa harus memikirkan biaya pelayanan.
• Rumah Sakit Mengumpulkan Data
  Setiap bulan, rumah sakit mendokumentasikan semua data peserta BPJS Kesehatan yang sudah berobat sesuai prosedur. Semua data dirapikan jadi dokumen klaim.
• Klaim Diajukan ke BPJS Kesehatan
  Dokumen klaim yang sudah lengkap dimasukkan ke Sistem Informasi BPJS Kesehatan. Ini semacam “tagihan” dari rumah sakit.
• BPJS Kesehatan Lakukan Pengecekan
  BPJS Kesehatan akan memverifikasi dokumen klaim yang diajukan oleh rumah sakit. Tujuannya agar pembayaran klaim dilakukan sesuai prosedur dan aturan yang berlaku.
• Klaim Dibayar
  Jika semua lengkap dan sesuai, BPJS Kesehatan akan membayar klaim ke Rumah Sakit, paling lambat 15 hari kalender setelah berkas diterima lengkap dan diverifikasi, dana langsung cair.

4 Status Klaim setelah Diverifikasi oleh BPJS Kesehatan

Berikut penjelasan tentang status klaim rumah sakit oleh BPJS Kesehatan.

1. Layak
   Klaim lengkap dan sesuai aturan. Tinggal tunggu, dana cair maksimal 15 hari kalender setelah berkas diterima lengkap.
2. Pending
   Ada klaim yang perlu dikonfirmasi ke RS dan dapat diajukan kembali setelah mendapatkan jawaban konfirmasi.
3. Dispute
   Masih diperlukan pendalaman klaim yang diajukan karena belum ada ketentuan yang mengatur secara spesifik terhadap klaim yang diajukan.
4. Tidak Layak
   Klaim tidak bisa dibayar karena tidak sesuai aturan/regulasi.

*Klaim Pending dan Dispute akan dibayarkan ke rumah sakit, apabila sudah ada dasar verifikasi yang jelas.

Contoh Kasus

Rumah Sakit X mengajukan 1000 kasus klaim dengan total biaya Rp 50.000.000 ke BPJS Kesehatan. Setelah diverifikasi BPJS Kesehatan:

• 950 klaim dengan total biaya Rp 45.000.000 dinyatakan layak
• 50 klaim dengan total biaya Rp 5.000.000 dinyatakan pending

– BPJS Kesehatan akan langsung membayar 950 klaim dengan total biaya Rp 45.000.000 ke rumah sakit, paling lama 15 hari kalender
– Sisa 50 klaim pending dengan total biaya Rp 5.000.000 akan dikonfirmasi ulang ke rumah sakit untuk diperbaiki atau dilengkapi, sebelum nantinya dilakukan verifikasi kembali dan dilakukan pembayaran.

(kny/imk)